|
В настоящее время во всем мире сепсис остается одним из самых тяжелых инфекционных заболеваний, о чем свидетельствуют высокие показатели летальности. Частота летальных исходов при сепсисе (системный воспалительный ответ + наличие инфекционного заболевания) составляет 15%, увеличиваясь до 20% у пациентов с тяжелым сепсисом (сепсис + органная недостаточность) и до 45-55% при септическом шоке (тяжелый сепсис + рефрактерная гипотензия). Эти показатели стимулируют постоянный активный поиск учеными новых эффективных методов терапии данного состояния. В своем недавнем интервью проф. Дж. Коэн (J. Cohen), председатель международной согласительной комиссии по сепсису, отметил, что за всю историю исследований в этой области предлагалось много альтернативных подходов, которые, тем не менее, в последующем доказывали свою бесперспективность. Однако в настоящее время впервые за многие годы исследователи не только располагают несколькими перспективными подходами, которые возможно позволят снизить летальность, связанную с тяжелым сепсисом, но и имеют значительные успехи в понимании патогенеза этого сложного и динамичного синдрома.
К сожалению, существует большое количество альтернатив, эффективность которых так и не смогла выйти за пределы доклинической стадии исследований. Один из таких примеров - фактор некроза опухолей α (ФНО-α), являющийся ранним медиатором иммунного ответа на инфекцию. Несмотря на хорошие результаты применения моноклональных антител к ФНО-α, полученные на моделях сепсиса у животных, ни в одном из 9 опубликованных клинических исследований (фаза II/III) не было выявлено статистически значимых преимуществ этого метода лечения с точки зрения влияния на выживаемость при тяжелом сепсисе. Д-р Кевин Трэйси (K. Tracey) (Исследовательский институт North-Shore-LIJ, США) отчасти объясняет это тем, что у большинства пациентов с сепсисом на момент поступления в стационар и включения в исследование ранний ответ на ФНО-α уже завершился, и, следовательно, терапия моноклональными антителами к ФНО-α в конечном итого значительно не влияла на летальность. Принимая во внимание результаты клинических исследований и необходимость начала лечения больных с сепсисом на ранних стадиях его развития, вопрос о том, имеет ли терапия моноклональными антителами к ФНО-α будущее, остается открытым.
В связи с этим К. Трэйси занимается изучением медиаторов септического каскада, действующих на более поздних стадиях, чем ФНО-α, одним из которых является ядерный белок HMGB1. Возглавляемой им исследовательской группой были созданы нейтрализующие антитела к этому белку, которые в эксперименте предотвращали летальный исход у животных с сепсисом даже при назначении их через 24 ч после развития инфекции. Однако сам Трэйси подчеркивает, что пока неизвестно, когда будут созданы и изучены в клинических исследованиях антитела к белку HMGB1, подходящие для использования при сепсисе у людей.
Из опубликованных за последние 18 месяцев сообщений о новых подходах к лечению сепсиса, позволяющих значительно снизить летальность у этой категории пациентов, наибольший клинический интерес представляют 4 исследования:
- Как указывает Дж. Коэн, в ноябре 2001 г. опубликовано исследование, в котором было установлено, что «целенаправленная терапия», заключающаяся в изменении различных гемодинамических показателей пациента, значительно снижает летальность при тяжелом сепсисе и септическом шоке.
- Практически одновременно с предыдущим в ноябре 2001 г. было опубликовано другое исследование, в котором были продемонстрированы преимущества интенсивной терапии инсулином во влиянии на выживаемость пациентов с тяжелым сепсисом.
- В августе 2002 г. группа французских ученых представила результаты исследования, в котором было доказано, что терапия низкими дозами глюкокортикоидов в категории пациентов с наиболее тяжелыми формами сепсиса, позволяет снизить частоту летальных исходов.
- В сентябре 2002 г. в New England Journal of Medicine были опубликованы результаты клинического исследования, имевшего целью изучение эффективности и безопасности активированного протеина С (АПС), аналога естественного протеина, синтезирующегося в организме человека и обладающего противовоспалительными, антикоагулянтными и профибринолитическими свойствами. В этом исследовании было продемонстрировано абсолютное снижение частоты летальных исходов на 6,1% в группе пациентов, получавших АПС. В то же время одной из наиболее значимых нежелательных лекарственных реакций этого препарата является увеличение риска развития тяжелых кровотечений (на 1,4% выше в группе, получавшей АПС). В связи с этим требуются дальнейшие исследования, которые позволят доказать или опровергнуть возможность будущего этого препарата.
В своем заключении Дж. Коэн добавляет, что все упомянутые выше подходы к терапии сепсиса должны быть тщательно изучены в исследованиях на различных популяциях пациентов. «Мы не знаем насколько сходные результаты мы могли бы получить, если бы повторно исследовали любой из этих методов в группе пациентов, несколько отличающейся от исследованной ранее. Необходимо медленно продвигаться вперед от той многообещающей позиции, на которой мы сейчас находимся, и следовать принципам доказательной медицины при построении заключений. Возможно, они не будут такими впечатляющими или такими драматичными, как первые исследования, но они будут для нас не менее важными».
Jane Bradbury
A real dawn on the horizon for treatment of sepsis?
The Lancet Vol. 360, November 9, 2002
18394
сепсис, септический шок, лечение сепсиса, ФНО-a, инсулин, глюкокортикоиды, активированный протеин С, ядерный белок HMGB1 |
