|
Ангина является одной из наиболее частых причин обращения к врачу среди детей. Примерно 15-30% всех выявленных случаев острого тонзиллофарингита вызываются β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Проведённое среди взрослых рандомизированное двойное слепое исследование показало более высокую эффективность 7-дневного курса пенициллина в отношении скорости разрешения симптомов стрептококкового фарингита по сравнению с 3-дневным курсом. Такое же исследование проведено у детей.
Исследователями из Нидерландов были проанализированы результаты лечения пенициллином 156 детей в возрасте от 4 до 15 лет с ангиной. У всех детей продолжительность симптомов острого тонзиллофарингита до начала лечения составила менее 7 суток, и были зарегистрированы как минимум 2 из 4 диагностических критериев Центора: лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля, наличие экссудата на миндалинах, болезненность передних шейных лимфатических узлов. У 96 детей в последующем был выделен БГСА.
Дети были рандомизированы на 3 группы: первая группа получала 7-дневный курс феноксиметилпенициллина; вторая - 3-дневный курс с последующим приемом плацебо в течение 4 дней; третья - плацебо в течение 7 дней. Дети в возрасте от 4 до 10 лет получали 250 мг препарата 3 раза в день, дети 10 лет и старше - 500 мг 3 раза в день. Эффективность лечения оценивалась по длительности сохранения симптоматики (до полного исчезновения боли в горле), необходимости дополнительного назначения анальгетиков (в днях), числу дней, пропущенных в школе, частоте осложнений стрептококковой инфекции (паратонзиллярного абсцесса, скарлатины, импетиго), эффективности эрадикации возбудителя через 2 недели после начала лечения, возникновению рецидивов заболевания в течение последующих 6 месяцев.
В первую очередь оценивалась длительность сохранения боли в горле. Различий между группой, получавшей 7-дневный курс пенициллина, и группой, получавшей плацебо, не было (в среднем она составила 3,8 дней). Длительность сохранения боли в горле при приёме пенициллина 3-дневным курсом составила (в среднем) 4,6 дней. У детей, получавших 7-дневный курс пенициллина, боль в горле исчезала в среднем на 0,5 дней раньше, чем у детей, принимавших плацебо. А у детей, получавших 3-дневный курс пенициллина, боль исчезала в среднем на 1,3 дня позже по сравнению с плацебо-группой. Различий в дополнительном более длительном назначении анальгетиков между группами выявлено не было.
Процент эрадикации БГСА из носоглотки был выше в группе, получавшей пенициллин в течение 7 дней (68%) по сравнению с 3-дневным курсом (35%) и плацебо (28%).
У 11 детей возникли осложнения после перенесённого острого тонзиллофарингита: у 9 пациентов - паратонзиллярный абсцесс, у 1 ребёнка - скарлатина, у 1 - импетиго. Наибольшая частота осложнений была зафиксирована в группе, получавшей плацебо - у 8 детей (0,1%). Реже всего осложнения возникали в группе лечения пенициллином в течение 7 дней (1 ребёнок, 0,02%). При 3-дневном курсе частота осложнений составила 0,04% (2 ребёнка). Детям с развившимися осложнениями была успешно проведена адекватная антибиотикотерапия, случаев госпитализации не было.
Частота развития нежелательных лекарственных явлений была практически одинаковой в трёх группах.
Хотя у взрослых терапия фарингита, особенно стрептококковой этиологии, пенициллином в течение 7 дней ускоряла выздоровление, у детей этого эффекта не отмечалось. Это, возможно, связано с более частыми случаями бессимптомного носительства БГСА у детей (30% vs 7% у взрослых), когда положительный результат бактериологического исследования может быть расценен как заболевание, вызванное БГСА.
При 3-дневном применении пенициллина скорость выздоровления замедляется как у взрослых, так и у детей. Повышенная частота рецидивов в конце первой недели объясняется тем, что такой курс снижает естественный иммунный ответ без эрадикации возбудителя.
В связи с тем, что в западных странах частота ревматической лихорадки достаточно низкая, высок уровень носительства БГСА среди детей и растёт антибиотикорезистентность, при остром тонзиллофарингите у детей рекомендуется назначать лечение пенициллином только в тяжёлых случаях (невозможность глотания, угрожающий паратонзиллярный абсцесс) и при высоком риске развития серьёзных осложнений (ревматическая лихорадка в анамнезе, иммунные нарушения, высокая распространенность БГСА-инфекций в популяции). В лёгких случаях применение пенициллина нерационально, а при возникновении гнойных осложнений своевременно начатое лечение антибиотиками быстро купирует их.
Zwatr S., et al.
Penicillin for acute sore throat in children: randomized, double blind trial.
BMJ, 2003; 327: 1324
22589
острый тонзиллофарингит, бета-гемолитический стрептококк группы А, БГСА, ангина, пенициллин, паратонзиллярный абсцесс, импетиго, ревматическая лихорадка, скарлатина |
