Загрузка страницы, подождите...
Антибиотики и антимикробная терапия
ТАБЛЕТКО ANTIBIOTIC.ru
Здравствуйте, гость! :: Сегодня: Пятница, 23 августа 2019 г. English page English 
 Главная страница :: Вход
Разделы сайта
Навигация
Сотрудничество
Конференции и семинары МАКМАХ и НИИАХ
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (КМАХ)
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
Рассылка
Новости сайта

Вакцинация против ВПЧ: правда и вымысел

Опубликовано: Понедельник, 15 июля 2019 г. - 08:52
Тема: Разное Версия для печати

В 2018 г. внутри Кокрановского сотрудничества разгорелся скандал: в мае Марк Арбин с соавторами опубликовали обзор по вакцинации от вируса папилломы человека (ВПЧ), посвящённый оценке эффективности и безопасности вакцинопрофилактики таких ВПЧ-ассоциированных заболеваний, как рак и предраковые поражения шейки матки. Обзор включил 26 исследований, в которых приняли участие 73428 женщин. Авторы обзора сделали следующие выводы:

  • Вакцинация от ВПЧ пациенток моложе 26 лет уменьшает последующую вероятность предраковых изменений;
  • Требуется больше времени, чтобы понять, действительно ли вакцинация уменьшает заболеваемость раком;
  • Значимых побочных эффектов не обнаружено;
  • В привитой группе общая смертность оказывается выше, но она статистически не значима, а данных для однозначных выводов пока недостаточно.

Обзор совершенно не устроил Петера Гётцше (Peter C. Gøtzsche), бывшего на тот момент членом правления и директором одного из подразделений Cocharne. Он и его коллеги в октябре опубликовали критическую заметку, в которой раскритиковали майский мета-анализ. В результате осенью Петера вынудили покинуть сообщество, что он и сделал, обвинив Cocharne в отклонении от первоначальных целей и сотрудничестве с фармацевтическими компаниями. Разбор основных претензий («критика критики») авторов критической заметки, о которой стоит подробно рассказать, был сделан Хильдой Бастиан в блоге издательства PLOS. Хильда рассмотрела основные пункты замечаний Гётцше и коллег, чтобы понять, кто всё-таки прав. Ниже приведены основные претензии авторов критической заметки и их разбор:

Претензия №1

Авторы оригинального обзора упустили около половины исследований, поэтому доверять результатам обзора нельзя.

Копенгагенская группа (как Хильда называет Гётцше, Йоргенсена и Джефферсона) обвинила авторов Кокрановского обзора в том, что в анализ были включены только 26 из 46 возможных исследований, которые удалось найти авторам критики. Довольно серьёзное замечание: не половина конечно, как они заявили изначально, но всё же. Но Гётцше и коллеги привели список забытых Кокрановским обзором исследований не сразу, а уже в ходе ответов на комментарии к их статье. В итоге, в списке «пропущенных» оказалось 21 исследование. При этом, 7 исследований лишь возможно подходили под включение в обзор, ещё 3 были на самом деле включены в анализ эффективности, но не в анализ нежелательных эффектов. Таким образом, из 21 остаётся только 11 пропущенных.

Если внимательно посмотреть на оставшиеся исследования, то интерес с точки зрения правильности результатов обзора представляет, на самом деле, только одно, так как в нём принимало участие 20 тысяч человек. Другие 10 исследований в сумме дают только 5 тысяч человек. Однако большое финское исследование на 20 тысяч человек авторы Кокрановского обзора упоминали, но оно было исключено из анализа, так как являлось исследованием 4 фазы, а критерии включения в обзор подразумевали только исследования 2 и 3 фазы. Датчане обнаружили промежуточный отчёт, в котором это исследование упоминается как 3/4 фазы, хотя во всех регистрах и публикациях оно относится к 4 фазе, после чего предложили учитывать эти результаты в анализе. Дальше вопрос скорее философский — включать исследование или нет? Протокол обзора и мета-анализа был опубликован за несколько лет до публикации результатов, уже там авторы обзора настаивают, что исследования 4 фазы — это критерий исключения. Говорить о том, что оно было злонамеренно пропущено, в этом случае будет некорректно. Почему нельзя включать в обзор постмаркетинговые исследования? Скорее всего, такая практика существует потому, что исследования 4 фазы хуже контролируются, их данные меньше публикуются, а результаты могут содержать ошибки.

Итого, с учётом вышесказанного, в исходном мета-анализе было учтено 73428 участников исследований из возможных 103500. А если убрать то злосчастное исследование 4 фазы, то останется 73428 участников из примерно 80000 возможных. И та, и другая цифры явно не дотягивают до половины, как было заявлено в одном из пунктов критики. При этом следует отметить, что авторы обзора уточнили, что не использовали регистры для поиска исследований, а ориентировались на полноценные публикации. Тем не менее, они согласились, что ещё 5 исследований можно было бы включить, если бы они использовали регистры, после чего оперативно сделали новые расчёты с использованием новых данных, которые никак не повлияли на результаты.

Претензия №2

Авторы обзора игнорируют проблемы плацебо.

Проблема плацебо — это извечная проблема исследований вакцин, где в качестве контроля приходится использовать другую вакцину или адъювант от вакцины. Вопрос тут, по сути, не к обзору, а к терминологии, принятой в таких исследованиях. Критики посвятили целый абзац объяснению неправильной трактовки слова «плацебо». Надо ли было об этом писать в самом обзоре — да, надо, но авторы это сделали. Критикам, по факту, не понравилось, что об этом было написано мало и не в самом начале. Возможно, нужно этому уделять больше внимания, но такой пункт точно не может быть основой для критики всего исследования.

Претензия №3

Авторы обзора изучают суррогатный исход, то есть снижение количества предраковых поражений, а не снижение смертности от рака.

По идее, дисплазия — это предраковое состояние, поэтому снижая риск развития дисплазий, мы снижаем риск рака. Критики замечают, что большинство дисплазий не приводят к инвазивному раку. Это действительно так, но также верно, что практически все опухоли берут начало от дисплазий, ведь процесс появления опухоли многоэтапный. Дальше следует оценивать баланс пользы и вреда от вакцинации, что и пытаются сделать авторы Кокрановского обзора. Дисплазия шейки матки часто не имеет симптомов, но защита от неё позволит избавиться от череды бесконечных обследований и вмешательств при скрининге, поэтому, если прививка предотвращает ВПЧ и дисплазию, то это уже положительный результат.

Критика скрининга также строилась Гётцше на факте отсутствия данных о снижении риска РШМ. В данной ситуации используется такая же риторика, что и при критике скрининга рака за отсутствие данных о снижении общей смертности, о чём будет подробнее рассказано в третьей части статьи.

Претензия №4

Авторы обзора несерьёзно и неправильно подошли к оценке серьёзных побочных эффектов.

С побочными эффектами вышла совсем несостыковка. Авторы критики написали, что пересчитали нежелательные явления для одного из исследований в мета-анализе и выяснили, что их было больше, чем учтено в обзоре. Но если внимательно приглядеться, то авторы мета-анализа считали участников с серьёзными побочными эффектами (у одного человека может быть несколько эффектов), а вот авторы критики считали сами явления, а не людей. Уже это делает критику правильности расчёта побочных явлений от вакцинации немного сомнительной. Копенгагенская группа, по сути, говорит, что надо было считать исключительно их способом, но это делает критику совсем уж похожей на попытку просто придраться.

Претензия №5

Авторы не учли важные «сигналы» о безопасности.

«Сигналы» о безопасности — это сообщения о нежелательных явлениях, которые могут поступать в виде единичных сообщений или серии наблюдений. Если сигналов становится много, то это повод разбираться в них. Но есть и другая сторона «сигналов»: часто сообщения поступают либо не о реальных побочных эффектах, либо о побочных эффектах, не связанных с вакцинами. Часто расследования сигналов ни к чему не приводят, но являются отличной базой для движения против вакцин.

Но самое главное, в задачи мета-анализа не входит оценка и анализ подобных редких явлений, которые не являются частью рандомизированных исследований, а также предположений о возможных побочных явлениях из всего массива научной литературы. Задача обзора — обобщить массив данных из исследований, тогда как единичные побочные явления, если они и есть в рандомизированных исследованиях, будут выпадать из-за отсутствия хоть какой статистической значимости. Редкие нежелательные явления нельзя игнорировать, их надо изучать, для этого существуют свои методы и исследования, но это не предмет для конкретного мета-анализа, поэтому этот пункт критики звучит как минимум странно. С изучением «сигналов» тоже есть проблемы, но это совсем другая история. Приведение же в пример сомнительных кейсов как раз характерно для антивакцинального движения, к которому некоторые блоги относят и одного из авторов критики, Томаса Джефферсона.

Претензия №6

Был конфликт интересов с индустрией

Конфликт интересов — ещё одна тема для обсуждения, привязывать которую к результатам конкретного обзора довольно странно. Информация о конфликте интересов авторов была. А подробнее о конфликте интересов можно прочитать в статье Хильды Бастиан.

Также в критике были замечания к пресс-релизу и тому, как подавались результаты обзора в прессе. Пожалуй, этот пункт заслуживает меньше всего внимания, так как больше отражает субъективную позицию критиков, нежели какие-то объективные проблемы. Желающие могут самостоятельно решить, насколько сообщения в прессе соответствуют содержанию обзора. Но для этого, прежде всего, надо прочитать сам обзор.

Важное замечание: авторы критики не утверждают, что доказательств эффективности вакцин нет (хотя немного об этом говорят в 3 пункте), а лишь пытаются оценить методологические проблемы обзора. В итоге, сама критика вышла так себе и вызвала больше недоверия к её авторам, чем к критикуемому обзору. В отличие от случая со скринингом рака молочной железы, аргументы против обзора по вакцинации от ВПЧ были намного слабее и менее убедительны.

К сожалению, эта история привлекла внимание антипрививочного движения. В середине февраля в социальных сетях распространилась информация о том, что известный учёный Петер Гётцше выступит в США на конференции, организованной активными противниками вакцин. В цивилизованном научном мире этому немного удивились, а кто-то даже пошутил, что Петер отправился «во все тяжкие» после изгнания из сотрудничества.

Конечно же, вскоре вышел твит Петера с отказом от участия в конференции и уточнением, что вакцины спасли миллионы жизни. Для примера Петер упомянул корь, полиомиелит, желтую лихорадку и оспу.

К сожалению, это уже не первый случай, когда результаты и обсуждение мета-анализов, считающихся вершиной пирамиды доказательной медицины, используются там, где их точно никто не ожидал увидеть, и приводят к совсем псевдонаучным выводам и отрицательным последствиям.

В качестве другого примера можно вспомнить историю с термографией. В начале XXI столетия Петер Гётцше активно занимался вопросами скрининга рака молочной железы и даже опубликовал мета-анализ, в котором поставил под сомнение методологическую достоверность большинства исследований, и пришёл к выводу, что этот скрининг не снижает смертность. Значительная часть научного сообщества оставалась не согласна с этим выводом, в результате Кокрановское сотруничество пошло на компромисс и заменило формулировки в статье. Акцент был сделан не на отсутствие эффективности, а на возможный вред от скрининга, так что история постепенно замялась. Но это не помешало адептам совершенно бессмысленной «термографии» в диагностике рака размещать видео с Петером Гётцше, где он рассказывает про вред маммографии, и сопровождать все это призывами сделать безопасную термографию.

Далее речь пойдёт проблемах, с которыми сталкиваются медики при анализе и оценке различных профилактических мероприятий, а также о том, какой вывод можно сделать из истории с вакциной против ВПЧ.

Сколько должно быть участников исследования, и что считать конечными точками?

Когда мы изучаем новое лекарство или новую методику, призванную снизить смертность, мы требуем результатов сравнения общей выживаемости. Но если их нет, то мы часто сомневаемся в правомерности других суррогатных конечных точек исследований.

Суррогатная точка, которая была выбрана при изучении вакцинации — это дисплазия шейки матки разной степени, по сути, предраковые изменения. Предраковые изменения не всегда приводят к раку, чем меньше они выражены, тем выше шанс, что пациент выздоровеет, а не заболеет раком. С одной стороны, дисплазия шейки матки довольно далека от такой конечной точки, как смерть от рака, поэтому и вызвала у критиков сомнения. С другой стороны, дисплазия — это обязательное событие на пути от здоровых тканей к инвазивному неизлечимому раку шейки матки, а при наличии выраженной дисплазии вероятность развития онкологического заболевания очень высока.

Давайте представим, что мы решили доказать, что вакцинация снижает риск умереть от рака шейки матки, тогда истинной конечной точкой будет летальный исход. Нам нужно запланировать исследование и решить, какое количество участников придется в него включить. Также допустим, что вакцинацию проводят среди пациенток в возрасте до 15 лет с расчётом на то, что в будущем снизится смертность.

Первая проблема — это период наблюдения в исследовании. Минимальный период наблюдения в таком исследовании должен составлять более 10-20 лет, а ещё лучше 20-30 лет. Почему так долго? Смерти от рака шейки матки в странах Северной Европы регистрируются у пациенток старше 25 лет, а чаще — старше 30 лет. В России такая же картина, только при сравнении со странами Северной Европы в разных возрастных группах смертность примерно в 5-8 раз выше. Если в 2015 году в возрасте 30-39 лет в Норвегии было зарегистрировано 4 смерти от рака шейки матки или 1 смерть на 100000 человек, то в России было 834 смерти (или 7 случаев на 100000), то есть в 7 раз больше.

Сначала рассмотрим проведение исследования в Северной Европе. Добавим в статистику менее благополучные Данию и Швецию, тогда смертность в возрасте 30-39 лет составит уже не 1, а 2 случая на 100000. Возьмем самый оптимистичный прогноз: вакцинация снижает смертность в 10 раз. Если это так, то среди вакцинированных смертность от рака шейки матки будет 2 на 1000000, а не 2 на 100000 человек. Поскольку мы хотим следовать методам доказательной медицины, при расчёте выборки для исследования нас интересует как минимум двусторонняя ошибка alpha=0,05 и ошибка второго рода beta=0,2. С их помощью мы можем рассчитать достаточную выборку для нашего гипотетического исследования. Выходит, чтобы доказать, что вакцинация снижает смертность в 10 раз, количество участников исследования должно быть больше 1000000 — при этом в каждой из групп, вакцинации и контроля, будет более 500000 участников. Если же ожидаемое снижение смертности меньше десятикратного, то выборка должна быть ещё больше.

Теперь предположим, что мы решили провести такое же исследование в России, тогда всё немного проще. Дело в том, что из-за более высокой смертности будет достаточно, если в каждой из групп окажется хотя бы 100000 человек, значит, всего в исследовании должны принять участие не менее 200000 пациенток. Но это верно, если мы по-прежнему будем допускать, что вакцинация снижает смертность в 10 раз и более, а не менее. И речь всё ещё идет только об одном исследовании!

В мета-анализе от Кокрановского сотрудничества, который подвергся активной критике со стороны Питера Гётцше, были данные о всего 73428 участницах, если просуммировать все включенные в обзор исследования. Даже если добавить туда исследования, которые авторы мета-анализа якобы пропустили (об этом мы писали подробно во второй части), получится максимум 121704 человек, плюс-минус 60000 в каждой группе. Другими словами, реалистичность проведения исследований по снижению смертности в результате вакцинации крайне сомнительна, поэтому без суррогатных конечных точек (в данном случае — дисплазий различной степени) обойтись никак не получится.

А нужна ли вообще вакцинация от ВПЧ?

Возникает резонный вопрос, а зачем нам вообще такая вакцина, если она даже в теории предотвращает лишь небольшое количество смертей? Но это вопрос уже не доказательной медицины, а приоритетов в системе здравоохранения. И тут следует обсуждать количество смертей в контексте. В России смертность женщин в возрасте 30-39 лет в 2015 году составляла примерно 200 на 100000 человек, однако эта статистика включает все возможные причины, не только болезни. Из этих 200 смертей примерно 7 — от рака шейки матки, довольно редкого в целом онкологического заболевания. Таким образом, около 3,5% смертей в возрасте 30-39 лет приходится на одно единственное заболевание, которое можно предотвратить. Другая проблема, о которой не говорят в отношении рака шейки матки — это количество заболевших. А их в возрасте 30-39 лет уже 27 на 100000 женщин! C учётом того, что только треть из всех случаев рака шейки матки выявляется на ранних стадиях, оставшихся пациенток ждёт впоследствии большая операция или комбинированное лечение.

В странах Северной Европы и в Австралии вакцинация против ВПЧ является приоритетом не только из-за рака шейки матки, а из-за всего спектра онкологических и неонкологических заболеваний, которые может вызвать этот вирус. Подходить к исследованиям вакцинации ВПЧ с точки зрения формальных критериев, применяемых в онкологических исследованиях — заведомо выигрышный для критиков вариант. Но формальный подход к методам в той же степени вредит доказательной медицине, как и полное их игнорирование.

Не так давно были опубликованы результаты ретроспективного популяционного исследования в Шотландии. Авторы показали снижение новых случаев дисплазии шейки матки 3 степени (CIN3+) после вакцинации на 90% при сравнении двух соседних поколений, 1988 (не вакцинированного) и 1995 (вакцинированного) годов рождения.

Что в итоге?

Из этой длинной истории следует сделать несколько выводов.

Во-первых, результатам исходного мета-анализа, сделанного Кокрановским сотрудничеством, стоит доверять. Даже с учётом выявленных неточностей и возможных недочетов, его результаты соответствуют истине. Это значит, что вакцинация в раннем возрасте способна предотвратить подавляющее число случаев предопухолевых изменений шейки матки, рака шейки матки и, соответственно, смертей от рака шейки матки. Конечно, вакцина не даёт 100% защиту по разным причинам, поэтому она не отменяет необходимости скрининга рака шейки матки, но, возможно, упрощает его.

Во-вторых, вероятно, вакцина не так эффективна для женщин после начала половой жизни и для женщин старшего возраста. Но если какой-то эффект от вакцинации этих групп и есть, то он точно не достигнет того же уровня, что и при вакцинация подростков.

Скорее всего, вакцина безопасна, и у неё нет значимых серьёзных побочных эффектов, кроме локальной реакции на введение. Но в исследованиях вакцинации ещё много непонятного: сколько доз необходимо для иммунизации, как долго длится защита, какую долю населения следует вакцинировать, чтобы возник популяционный эффект вакцинации? Всё это будет являться предметом дальнейших исследований.

В-третьих, к интерпретации результатов исследований профилактики и скрининга следует относиться с учётом специфики этих воздействий и редкости изучаемых исходов. Показано, что рандомизированные исследования скрининга, в отличие от исследований методов лечения, могут выявить эффект ниже, чем он есть в реальности.

А ещё важно понимать, что большинство научных работ содержат ошибки и неточности. Процесс их выявления важен и необходим, но критическая оценка не должна являться самоцелью. Критика — лишь часть процесса интерпретации получаемых нами научных знаний в ходе разработки новых методов профилактики и лечения заболеваний.

Автор: Антон Барчук, исполнительный директор Ассоциации онкологов СЗФО, научный сотрудник Университета Тампере и ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.

Материал был опубликован в блоге о доказательной медицине «Медфронт» и размещён с разрешения редакции блога.

Вакцинация против ВПЧ: скандалы, интриги, увольнения

Вакцинация против ВПЧ: критика критики

Вакцинация против ВПЧ: расчеты и выводы


1066

ВПЧ, вирус папилломы человека, вакцинация, вакцинопрофилактика, ВПЧ-ассоциированные заболевания, рак шейки матки, предраковые поражения шейки матки, дисплазия шейки матки, вакцина, безопасность

 
Вход
 Имя пользователя
 Пароль
 Запомнить меня

Вакцинация против ВПЧ: правда и вымысел | Войти / Создать логин | 0 Комментарии
Порог
За коментарии ответственны только те, кто их поместил. Мы не несём ответственности за них.

Самая читаемая статья темы «Разное» (просмотров: 142467)
Последние 10 статей на тему «Разное»

Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Лаборатория НИИ антимикробной химиотерапии СГМА Научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра клинической фармакологии СГМА Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Кокрановское сотрудничество
Рейтинг@Mail.ru
© 2000-2019 НИИАХ СГМА  website@antibiotic.ru