|
В майском номере журнала Lancet опубликованы результаты проспективного исследования динамики клинических, рентгенологических и вирусологических показателей у пациентов с тяжелым острым респираторным синдромм (ТОРС). В исследовании, продолжавшемся 3 недели, приняли участие 75 пациентов, которые получали лечение по стандартной общепринятой в настоящее время схеме с применением рибавирина и глюкокортикоидов. При этом оценивались динамика клинических симптомов заболевания, факторы риска неблагоприятного исхода и эффективность используемых в настоящее время методов диагностики.
Результаты исследования показали, что в большинстве случаев ТОРС имеет трехэтапное течение. Длительность каждого этапа составляет около недели.
Первая фаза характеризуется лихорадкой, миалгией, ознобом, слабостью, недомоганием, головной болью; ко 2-7 дню заболевания появляется сухой непродуктивный кашель. Как правило, к концу первой недели заболевания наступает улучшение состояния пациентов.
Прогрессирование кашля характеризует начало второй фазы ТОРСа (конец 1 - начало 2 недели заболевания). Отмечается отрицательная динамика рентгенологических данных, появляется одышка, затрудненное дыхание, у части пациентов развивается острый респираторный дистресс-синдром, возможно возникновение водянистой диареи.
Лихорадка, клинические и рентгенологические признаки пневмонии были основными проявлениями в первые дни заболевания; положительная динамика данных симптомов отмечалась к концу первой недели, но через 8-9 дней в 64 случаях (85%) лихорадка возникла вновь. У 55 (73%) пациентов на 5-7 сутки возникали симптомы водянистой диареи. У 60 (80%) пациентов на 4-7 день отмечалось ухудшение рентгенологической картины. На 6-8 день заболевания в 34 случаях (45%) прогрессировали респираторные симптомы. У 34 пациентов (45%) положительная динамика начальных повреждений легочной ткани сопровождалось появлением на рентгенограмме новых очагов поражения. На третьей неделе наблюдения у девяти пациентов (12%) отмечалось развитие пневмомедиастинума, а у пятнадцати (20%) - острого респираторного дистресс-синдрома, требующего проведения ИВЛ.
Количественный анализ содержания вируса в назофарингеальном секрете, выполненный с помощью ПЦР с обратной транскриптазой у 14 пациентов, показал, что пик вирусной нагрузки приходится на 10 день заболевания, в то время как через 15 дней этот показатель был ниже, чем на момент госпитализации.
Обобщая эти данные, можно предположить, что наличие лихорадки, миалгии и других симптомов общей интоксикации на первой неделе заболевания связано с репликацией вируса и цитолизом, тогда как поражение легких на второй неделе в большей степени вызвано выраженным иммунным ответом, а не прогрессивным размножением вируса.
В ходе исследования было выявлено, что возраст >60 лет и хронический гепатит В, особенно леченный ламивудином, являются независимыми факторами риска развития острого респираторного дистресс-синдрома (р=0,001). Последний факт отчасти объясняет высокий уровень смертности при ТОРС в Южном Китае, где хронический гепатит В широко распространен.
В предотвращении развития острого респираторного дистресс-синдрома важную роль могут сыграть противовирусные препараты, которые способствуют уменьшению цитолиза и вирусной нагрузки на начальных стадиях заболевания и снижают выраженность иммунно-опосредованного поражения на последующих стадиях. С точки зрения иммунокоррекции, эффективность использования глюкокортикоидов, в/в иммуноглобулина, IgM обогащенный иммуноглобулина, плазмы реконвалесцентов, ФНО тимозина требует тщательного изучения в дальнейших исследованиях.
Таким образом, можно предполагать, что развитие острого респираторного дистресс-синдрома при ТОРСе обусловлено не бесконтрольной репликацией вируса, а является иммунно-опосредованным патологическим процессом.
J.S.M. Peiris, C.M. Chu, V.C.C. Cheng, K.S. Chan, I.F.N. Hung, et al, and members of the HKU/UCH SARS Study Group.
Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study.
Lancet, 2003; 361: 1767
- Статья в PDF (требуется регистрация в The Lancet Publishing Group).
19553
SARS, ТОРС, тяжелый острый респираторный синдром, респираторный дистресс-синдром |
