|
Связь рака шейки матки с инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ) не вызывает сомнений. Однако в большинстве случаев время от момента инфицирования канцерогенным штаммов ВПЧ до возникновения рака шейки матки составляет 25-30 и более лет и зависит от характеристик вируса, макроорганизма и окружающих условий. С появлением вакцины против ВПЧ принципиально важным становится разграничение «свежей» и персистирующей инфекции, оценки риска персистенции ВПЧ-инфекции и её прогрессирования с развитием рака шейки матки, а также определение этого риска у женщин разных возрастных групп.
Группой исследователей из Коста-Рики было проведено крупнейшее наблюдательное исследование с целью изучения естественного процесса инфицирования ВПЧ, течения ВПЧ-инфекции и развития рака шейки матки у женщин. В данное исследование были включены более 9000 женщин от 18 лет до 97 лет, проживающих в Республике Коста-Рика. На момент включения в исследование всех женщин обследовали с применением цервикографии, цитологического исследования мазка из цервикального канала, осмотра шейки матки и теста на наличие ВПЧ. Выявление цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) ≥2 стадии служило основанием выведения женщин из наблюдательного исследования и для проведения им необходимого лечения.
В целом, в наблюдательную часть исследования были включены 9175 женщин, из которых 6029 были отнесены к группе низкого риска с повторным обследованием через 5-7 лет (т.н. группа «пассивного наблюдения»), а 2115 — к группе высокого риска с контрольными обследованиями каждые 6-12 месяцев на протяжении 7 лет (группа «активного наблюдения»). Кроме того, в группу активного наблюдения были также включены отдельные подгруппы женщин с низким риском ВПЧ-инфекции (n=540), а также женщин, изначально не живших половой жизнью и ставших сексуально-активными за время исследования (n=410).
Среди всех включенных женщин 11,2% не явились на контрольный визит, а 5,5% выбыли из исследования после 1-2 контрольных визитов. Средний период наблюдения в данном исследовании составил 6-7 лет. Анализ результатов проводился в 4-х возрастных группах: 18-25 лет, 26-33, 34-41; 42 года и старше. Во время контрольных осмотров проводилось цитологическое исследование цервикального мазка и тестирование на наличие ВПЧ методом ПЦР. При выявлении CIN ≥2 стадии выполнялась кольпоскопия и проводилось лечение.
Исходно распространённость ВПЧ-инфекции составила 28,1% и 27,8% в группах пассивного и активного наблюдения, соответственно. Исследователи обнаружили, что у женщин более старших возрастных групп отмечалось достоверно более частое персистирование ВПЧ-инфекции, выявленной на исходном визите, по сравнению с более молодыми женщинами (р<0,01). Кроме того, подавляющее большинство случаев CIN ≥2 стадии, выявленных при контрольном обследовании (66 из 85 случаев), отмечались у женщин, инфицированных канцерогенным типом ВПЧ на исходном визите.
Независимо от возраста женщин большинство случаев впервые выявленной ВПЧ-инфекции заканчивались самопроизвольным выздоровлением и не приводили к развитию CIN ≥2 стадии за время исследования. Общая кумулятивная частота возникновения CIN ≥2 стадии при впервые выявленных ВПЧ-инфекциях составила от 2,1% до 6,2% за первые 3 года наблюдения.
Было установлено, что возможное возрастное снижение иммунитета не приводит к повышению риска прогрессирования впервые выявленной ВПЧ-инфекции с развитием CIN ≥3 стадии за 3 года наблюдения. Так, у женщин в возрасте ≥34 лет не было отмечено ни одного случая прогрессирование поражения шейки матки до CIN ≥3 стадии в результате впервые выявленной ВПЧ-инфекции (17 случаев), в то время как в группе женщин моложе 34 лет развитие CIN ≥3 стадии было отмечено в 12,2% случаев (5 из 41).
Кроме того, обнаружено, что частота впервые выявленных случаев ВПЧ-инфекции значительно снижается с возрастом: с 35,9% у женщин 18-25 лет до 13,5% у женщин в возрасте 42 лет и старше в группе активного наблюдения. Наиболее высокая частота впервые выявленной ВПЧ-инфекции за время исследования (35,2%) была отмечена также в группе женщин, изначально не живших половой жизнью и ставших сексуально-активными за время исследования.
Исследователи пришли к выводу, что риск развития рака шейки матки определяется длительностью инфекции канцерогенным типом ВПЧ, но не зависит от наличия генитальных кондилом, вызванных ВПЧ 6 или ВПЧ 11, а также от возраста женщины. Впервые возникающие ВПЧ-инфекции, которые могут быть предотвращены путём вакцинации имеющимися вакцинами против ВПЧ, не несут серьёзного риска развития рака шейки матки в ближайшие сроки у женщин любого возраста, и большинство таких впервые возникших инфекций в течение 2-3 лет завершаются спонтанным выздоровлением.
Имеющиеся на сегодняшний день вакцины против ВПЧ являются профилактическими, т.е. они предупреждают инфицирование ВПЧ и не влияют на течение и прогноз инфекции у ранее инфицированных женщин. Таким образом, вакцинация девочек до начала половой жизни снижает вероятность персистирования инфекции канцерогенным типом ВПЧ на протяжении 25-30 лет жизни, необходимых для возникновения рака шейки матки, а проведение вакцинации у женщин старше 30 лет нецелесообразно с экономической точки зрения. К 30-летнему возрасту большинство женщин уже были инфицированы типами ВПЧ, входящими в вакцину; у женщин старшего возраста частота впервые возникших случаев инфицирования ВПЧ значительно снижается, и ВПЧ-инфекции, возникшие у женщин старшей возрастной группы (≥42 лет) обычно не прогрессируют до 2-3 стадии CIN. Всё это делает неоправданным проведение вакцинации против ВПЧ у женщин старше 30-40 лет.
Кроме того, полученные результаты наблюдательного исследования изменяют наши представления об адекватной организации программ скрининга на наличие ВПЧ-инфекции. В частности, однократное выявление ВПЧ методом ПЦР у женщин любого возраста не должно служить основанием для серьёзного беспокойства. Авторы предлагают повторное исследование через 12 месяцев для того, чтобы выяснить, отмечается ли у данной пациентки персистирующая форма инфекции. В случае отрицательного результата на наличие ВПЧ интервал между скрининговыми обследованиями может составлять 2,5 года и более. Кроме того, авторы не рекомендуют включать метод ПЦР в программу рутинного скрининга, так как в данном случае выявляется слишком много случаев клинически не значимого инфицирования. Рутинные методы, в частности ПАП-тест, обеспечивают адекватную диагностику, позволяя своевременно выделять группы пациенток, требующих лечения.
Авторы исследования планируют продолжать дальнейшее наблюдение за участницами исследования на протяжении 20 лет от момента скринингового визита для определения частоты и сроков развития CIN ≥2 стадии в отдалённые сроки после первичного инфицирования ВПЧ.
Rodríguez AC.et al.
Longitudinal study of human papillomavirus persistence and cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: critical role of duration of infection.
J Natl Cancer Inst. 2010; 102 (5): 315-24.
15159
вирус папилломы человека, ВПЧ, вакцинация, рак шейки матки |
